刑事（shì）附带民（mín）事起诉状（zhuàng）
附（fù）带民（mín）事原告人王某，男（nán），汉（hàn）族， 年 月（yuè） 日，
住 联系电话：
附带民事被告（gào）人 ，男，汉族 ，
诉 讼（sòng） 请 求
依法判令（lìng）附带（dài）民事被告人赔（péi）偿附带民事原告人医疗费 元（yuán）、护理费 元、误工费 元、住院伙食补助（zhù）费 元、交通费 元、营养（yǎng）费 元共计人民币 元。
事 实 与 理 由
年 月 日，附（fù）带民事原（yuán）告人（rén）作（zuò）为民生银行业（yè）务员，在物美（měi）超市（shì）办理民生银行信用卡业（yè）务时（shí），附（fù）带民事被告人作（zuò）为（wéi）该超市保安，无故（gù）挑衅，抓住（zhù）附（fù）带民事原告（gào）人衣领（lǐng），将（jiāng）其带（dài）到超市（shì）办公室，随（suí）即又下楼将附带民事原告人打伤。当日附（fù）带（dài）民事原告人（rén）被送往（wǎng） 医院救治，经诊断为（wéi）。年 月 日出（chū）院，共（gòng）住院 天（tiān），出院诊（zhěn）断为： ，花费医疗费 元。后（hòu）经法（fǎ）医（yī）伤情鉴定为轻伤。附带民事被告人的犯罪行为（wéi） 由某某人民检察院提（tí）起公（gōng）诉。
附带（dài）民（mín）事原告（gào）人（rén）认为，被告（gào）人故意伤害原告人的行为，侵犯了原（yuán）告人的身体健康权，除依法承担刑事责任外，还（hái）应当赔偿原告（gào）人医疗费、护理费（fèi）、误工费等费用，特诉至人（rén）民法（fǎ）院，请求人民法院依法裁决，以维护附带（dài）民事原告人的合法权益，维护法律的尊严（yán）。
此致
人民（mín）法院（yuàn）
具状人：
年 月（yuè） 日
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